SOAP（ソープ）は、医療や看護の現場で用いられる記録方法の1つです。患者の情報を体系的に整理し、適切なケアを提供するために欠かせません。しかし、「どのように記載すればよいのか分からない」「正しく書けているか不安」と感じる人も多いのではないでしょうか。
この記事では、SOAPの概要や各項目の具体的な書き方、よくあるNG例、記録を作成する際のポイントについて、詳しく解説します。
SOAPとは？
SOAPは、医療や看護の現場で用いられる記録方法の1つです。この方法は、患者さんの情報を体系的に整理し、適切なケアを提供するために重要な役割を果たします。
従来の自由記述では情報が混在し、問題の把握や経過の追跡が難しいことが課題でした。そこで、患者さんの問題点を明確にし、「S（主観的情報）」「O（客観的情報）」「A（評価）」「P（計画）」の4つの項目に沿って記録するSOAP方式が導入されたのです。
この方法を用いることで、患者さんの治療や援助のプロセスが明確になり、医療チーム内での情報共有が円滑になります。現在ではカルテや看護記録として広く活用されており、ケアの質の向上にもつながっています。
SOAPの4項目
SOAPは、患者さんの状態を的確に記録するために、以下4つの項目で構成されています。
● S（主観的情報）
● O（客観的情報）
● A（評価）
● P（計画）
それぞれの項目の意味と必要性は、以下のとおりです。
| 項目 | 意味 | 必要性 |
| S | 患者さんの訴えや主観的な症状 | 本人の感じている問題を明確にし、ケアの方向性を定める |
| O | バイタルサイン、検査結果、観察所見など | 客観的なデータで病状を正確に把握し、記録の一貫性を保つ |
| A | S・Oをもとにした患者さんの状態分析・評価 | 患者さんの抱える問題点を整理し、適切な診断やケアを決定する |
| P | 評価に基づいた治療やケアの計画 | 患者さんへの対応を明確にし、チーム内で共有する |
SOAPの各項目を適切に記録することで、患者さんの状態を詳細に把握でき、治療方針の決定やケアの質向上につなげられます。
SOAP形式の書き方実例《看護計画に基づくケアの記録》
SOAP形式は、看護計画に沿ったケアの内容を記録し、患者さんの状態やケアの効果を明確にするために活用されます。看護計画に基づく記録では、計画された看護介入が適切に実施されたか、またその結果がどのように影響を与えたかを評価することが求められます。
記録の際には、以下の点に留意して行います。
● S（主観的情報）：患者さんの訴えや家族の発言を、そのままの言葉で記録する
● O（客観的情報）：バイタルサインや検査結果など、客観的な事実を具体的に記載する
● A（評価）：SとOをもとに患者さんの状態を分析し、看護介入の必要性を評価する
● P（計画）：分析・評価を踏まえ、適切なケアの継続や改善策について計画・実施し、その内容を記録する
SOAP形式で適切に記録をすることで、患者さんの経過を可視化し、医療チーム間で円滑に情報共有ができるようになります。
Sデータの記載例・NG例
「Sデータ（主観的情報）」は、患者さんや家族の訴えを記録する項目です。症状や感情、日常生活の変化などに対し、患者さんが感じていることや発言した内容をそのまま記録します。
Sデータには、看護師の解釈を加えたり、客観的なデータを混在させたりしないよう注意が必要です。
【記載例（良い例）】
● 「薬を飲んだけれど、まだ頭が痛いです」
● 「食欲がないので、朝食を半分しか食べられませんでした」
【NG例】
● 「腹部膨満あり」→客観的（O）データに該当する
● 「食事摂取量1／2」→数値化されたデータはOデータに記載する
Oデータの記載例・NG例
「Oデータ（客観的情報）」は、看護師が観察した内容や検査結果など、客観的に測定・確認できる情報を記録する項目です。
数値や具体的なデータを、明確に記載することが求められます。主観的な解釈や曖昧な表現を避け、事実のみを記録することが重要です。
【記載例（良い例）】
● 腹部膨満あり。腸蠕動音3回/分（減弱）
● 8:00自尿300mL（淡黄色、肉眼的血尿なし、尿混濁なし）
【NG例】
● 「腸の動きが悪い」→「腸蠕動音○回/分」といった数値で記載されていない
● 「尿の量が少ない」→具体的な排尿量が記載されていない
Aデータの記載例・NG例
「Aデータ（評価）」は、S・Oデータを総合的に分析し、患者さんの状態や問題点を明確にするための項目です。看護計画に基づいた適切なアセスメントを行い、根拠を明確にした評価を記載する必要があります。
Aデータを記載する際には、単なる推測ではなく、S・Oデータの具体的な情報に基づいて論理的に分析し、患者さんの現在の状態やリスクを明確にすることが重要です。また、必要に応じて医師への報告や他職種との連携を視野に入れた記載も求められます。
【記載例（良い例）】
● O：食事摂取量20％、体重3kg減少/2週間、血清アルブミン値3.0g/dL
● A：栄養不足が進行しており、低栄養状態のリスクがあるため、食事摂取量の増加が必要と考えられる
● O：尿量減少（500mL/日）、血圧低下（98/65mmHg）、口腔粘膜乾燥
● A：水分摂取量の低下と排尿量の減少が確認され、脱水の進行が疑われる。早期の水分補給が必要
【NG例】
● 「体調が悪そう」→曖昧な表現であり、客観的な評価ができない
● 「血圧が低いため危険」→どのようなリスクがあるのか明確でない
Pデータの記載例・NG例
「Pデータ（計画）」は、Aデータ（評価）を基に、今後のケアや治療の方針を決定し記録する項目です。看護計画に沿って、適切な対応策を具体的に記載することが求められます。
【記載例（良い例）】
● 体温上昇のため、医師に報告し解熱剤の投与を検討する
● 栄養摂取状況を観察し、食事内容の調整を行う
【NG例】
● 「状態が悪くならないようにする」→具体的なケアが記載されていない
SOAP形式の書き方実例《看護計画に基づかないケアの記録》
看護計画に基づかないケアの記録とは、患者さんの個別的な看護問題に直接関連しないもの。つまり日常的なケアや対応について記録するものです。これには、患者さんの安全確保や環境整備、日常生活援助などが含まれます。
看護計画に基づかないケアの記録では、以下のポイントを押さえましょう。
● 具体性と客観性の確保：事実に基づき、具体的な状況や対応を記載する
● 患者さんの反応の記録：ケアに対する患者さんの反応や変化を観察し、適切に記録する
● 継続的なケアのための情報共有：他のスタッフが状況を把握しやすいように、明確で簡潔な記録を心がける
Sデータの記載例・NG例
「Sデータ（主観的情報）」は、患者さんや家族の訴え、感じていることを記録する項目です。看護計画に基づかないケアの記録では、患者さんの日常生活に関する主観的な情報が含まれます。
【記載例（良い例）】
● 「ベッドの位置が少し高い気がします」
【NG例】
● 「ベッドの高さが合っていないと感じる」→看護師の主観が入っている
Oデータの記載例・NG例
「Oデータ（客観的情報）」は、看護師が観察・測定した事実を記録する項目です。環境整備や日常生活援助を含む看護計画に基づかないケアでは、患者さんの状態やケアの実施内容を客観的に記載することが重要です。
記載する際は、数値や客観的なデータを記載したり、看護師の主観や推測を避け、事実に基づく表現を用いたりする必要があります。また、他のスタッフが患者さんの状況を正しく理解できるよう、明確かつ簡潔に記録しましょう。
【記載例（良い例）】
● 14:00 ベッドの高さを50cmに調整。患者さんはベッド端に座り、安定した姿勢を保てている
● 18:00 介助により歩行実施。転倒なし、歩行距離5m
【NG例】
● 「患者の姿勢が良くなった」→どのように良くなったのかが不明
● 「転倒の恐れがある」→具体的な根拠が記載されていない
Aデータの記載例・NG例
「Aデータ（評価）」は、S・Oデータを基に患者さんの状態を評価し、今後のケアにつなげる重要な項目です。評価を記録する際には、単なる推測や曖昧な表現を避け、具体的な根拠を示すことが求められます。
例えば、「寒いと感じる（Sデータ）」と「室温22℃、湿度50%（Oデータ）」の情報がある場合、患者さんの寒さの訴えに対して適切な室温管理がされているかを評価します。
また、評価は具体的なデータや観察内容を根拠に行い、記載時は感覚的な表現は避けるようにします。さらに、ケアの実施後に追加の観察が必要か、さらなる介入が求められるかどうかも明記すると、より実践的な評価になるでしょう。
【記載例（良い例）】
● ベッドの高さ調整により、患者さんは安定した姿勢を保持しやすくなったが、足底の接地が不十分なため、再調整が必要と考えられる
● 歩行介助後、患者さんは疲労感を訴えたが、転倒リスクは低く、安全に移動できた
【NG例】
● 「歩行時の様子が改善した」→どのように改善したのか不明
● 「今後も様子を見る」→具体的な評価がされていない
Pデータの記載例・NG例
「Pデータ（計画）」は、評価に基づき、今後のケアの計画や対応を記録する項目です。看護計画に基づかないケアの場合でも、必要に応じて今後の対応を計画します。
【記載例（良い例）】
● 「ベッドの高さを定期的に確認し、患者さんの自立支援を促進する」
【NG例】
● 「必要に応じて対応する」→計画が曖昧
これらのポイントを押さえて記録することで、患者さんのケアの質を高め、チーム内での情報共有を円滑に進めることができます。
SOAP形式を使ったその他の記録の書き方・ポイント
SOAP形式を使った、そのほかの記録の書き方やポイントを見ていきましょう。
１：患者さんの病状観察の記録の書き方・ポイント
患者さんの病状観察の記録では、症状の経過や変化を正確に記録し、適切な対応につなげなければなりません。そのため、時間経過を正確に記載することが重要です。
具体的には、時間、患者さんの訴え、観察項目、アセスメント、行動、その結果を記載し、時間ごとにSOAPの流れを記録します。
【記載例（良い例）】
S：「夜中に何度も目が覚めた」「胸が苦しい感じがする」
O：体温36.8℃、脈拍92回/分、血圧140/85mmHg、呼吸音に異常なし
A：睡眠の質が低下し、精神的ストレスの影響が考えられる
P：睡眠状態を継続観察し、必要に応じて主治医に相談12:00
S：「朝食後も胸の違和感が続いている」
O：血圧138/82mmHg、心電図正常
A：症状が継続しているが、心電図に異常はなく、精神的要因の可能性が高い
P：経過観察し、夕方も症状が続く場合は追加検査を検討
【NG例】
O：「発熱あり」→具体的な体温の記載がない
A：「しばらく様子を見る」→具体的な理由が不明確
P：「水分補給を促す」→指示が抽象的で、具体的な計画が記載されていない。
２：医師の指示に基づく処置・投薬の記録の書き方・ポイント
医師の指示に基づく処置や投薬の記録の際は、指示内容・実施状況・患者さんの反応を正確に記録し、誤投薬や処置ミスを防ぐことが重要です。SOAP形式を活用することで、処置や投薬の経過を体系的に整理できます。
以下のように、時間、患者さんの訴え、処置の内容、経過観察の結果を記載し、時間ごとにSOAPの流れを記録します。
【記載例（良い例）】
S：「お腹が痛くて。数字で言うと7くらいです」
O：医師指示のもと、ロキソプロフェン錠60mgを内服。投薬前痛みスケール7/10、投薬30分後5/10
A：鎮痛効果は確認されるが、完全な疼痛緩和には至らず。継続的な観察が必要
P：追加の鎮痛薬が必要な場合、医師に報告し指示を仰ぐ12:00
S：「朝から少し頭が重い感じがします」
O：血圧128/80mmHg、意識清明、発熱なし。医師指示のもと、アセトアミノフェン500mgを投与
A：薬剤投与後30分で症状軽減を確認。追加の症状悪化はなし
P：次回の投薬時間を厳守し、体調の変化を継続観察する
【NG例】
O：「痛み止めを投与」→薬剤名・投与量が記載されていない
A：「患者さんの状態が落ち着いた」→どのように改善したのか不明
P：「特に問題なし」→今後の観察や処置の計画が不明確
SOAPのメリットとデメリット
SOAP形式の記録法には、以下のようなメリットとデメリットがあります。
メリット①情報の整理と共有が容易になる
主観的情報（S）と客観的情報（O）を明確に分けて記録するため、患者の状態を的確に把握できます。医療チーム内での情報共有がスムーズになり、一貫したケアの提供が可能となるでしょう。
メリット②問題点が明確になる
各項目に沿って記録することで、患者が抱える問題点を洗い出しやすくなります。これにより、適切な治療計画の立案ができます。
デメリット①複数の問題がある場合、適用しづらい
SOAP形式は一つの問題に対して記録することが基本となるため、複数の問題を持つ患者の場合、情報が複雑化し、記録が煩雑になる可能性があります。
デメリット②長期的な経過の記録には向いていない
短期的な問題解決に適した形式のため、長期的な経過観察や慢性的な疾患の管理には適さない場合があります。
デメリット③緊急時に対応しづらい
詳細な記録が求められるため、緊急時や迅速な対応が必要な場面では、SOAP形式での記録が困難でしょう。
SOAPの良さをより発揮するための作成のコツ
SOAP形式の記録を効果的に作成するためには、以下のポイントを意識することが重要です。
● S（主観的情報）：患者さんの発言をそのまま記載し、解釈を加えない
● O（客観的情報）：数値や事実を明確に記載し、曖昧な表現を避ける
● A（評価）：S・Oデータを統合し、根拠のある評価を記載する
● P（計画）：評価をもとに、具体的なケアの計画や対応策を記載する
● 情報は簡潔に：要点を押さえ、誰が読んでも理解しやすい記録にする
● 問題ごとに整理：複数の問題がある場合は分けて記録し、混在を避ける
SOAPの各項目を明確に記載することで、情報の整理がしやすくなり、適切なケアにつながるでしょう。
まとめ
SOAP形式の記録を適切に活用するために重要なのは、「S（主観的情報）」を患者さんの言葉で記録し、「O（客観的情報）」を具体的なデータで示すことです。
さらに、「A（評価）」ではS・Oデータをもとに論理的に分析し、「P（計画）」では明確な対応策を記載することで、一貫性のある記録が可能になります。
記事で紹介した書き方のポイントを押さえることで、情報の整理や共有がスムーズになります。患者さんに適したケアを提供するため、日々の記録にぜひ活用してみてください。
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